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重慶市黔江區(qū)人民政府辦公室

關于印發(fā)黔江區(qū)推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系

改革實施方案的通知

黔江府辦發(fā)〔2021〕51號
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各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府，各街道辦事處，區(qū)政府有關部門，有關單位：

現將《黔江區(qū)推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

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（此件公開發(fā)布）

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黔江區(qū)推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革

實施方案

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為進一步深化我區(qū)醫(yī)療保障基金（以下簡稱“醫(yī)保基金”）監(jiān)管制度體系改革工作，按照《重慶市人民政府辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（渝府辦發(fā)〔2021〕31號）文件精神，結合我區(qū)實際，制定本實施方案。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，深入貫徹習近平總書記對重慶提出的營造良好政治生態(tài)，堅持“兩點”定位、“兩地”“兩高”目標，發(fā)揮“三個作用”和推動成渝地區(qū)雙城經濟圈建設等重要指示要求，加快推進我區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，構建全領域、全流程醫(yī)保基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進我區(qū)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

（二）主要目標。到2022年，基本建成我區(qū)與醫(yī)療保障市級統籌制度體系相匹配的醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成專業(yè)高效、統一規(guī)范的醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法制度體系。到2025年，形成以依法監(jiān)管、社會共治、信用管理為基礎，多形式檢查、智能化監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局，推進我區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。

二、落實監(jiān)管主體和責任

（一）加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導，不斷強化醫(yī)保部門、區(qū)內各定點醫(yī)藥機構基層黨組織建設，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫(yī)藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監(jiān)督約束機制，加強對其履行政治責任、醫(yī)保基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責力度。推進社會辦醫(yī)藥機構黨組織建設，堅持黨的建設與醫(yī)保基金監(jiān)管同步推進。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委）

（二）強化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮政府在醫(yī)保基金監(jiān)管法治建設、標準執(zhí)行、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導作用，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務和醫(yī)療費用。加強政府對醫(yī)保基金監(jiān)管工作的統一領導、組織、協調，建立由醫(yī)保部門牽頭，公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、審計等有關部門參與的醫(yī)保基金監(jiān)管工作機制，統籌協調醫(yī)保基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。加大對醫(yī)保基金監(jiān)管工作的督導力度，對工作不力、不作為、亂作為等失職、瀆職行為，依法依規(guī)予以處理。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)財政局、區(qū)公安局、區(qū)審計局、區(qū)市場監(jiān)管局）

（三）落實醫(yī)藥機構責任。區(qū)內各辦醫(yī)主體對醫(yī)療機構依法使用醫(yī)保基金承擔管理責任，區(qū)內各定點醫(yī)療機構履行醫(yī)療服務質量和醫(yī)保基金安全主體責任。推動定點醫(yī)藥機構落實醫(yī)保工作院長負責制，落實定點醫(yī)藥機構醫(yī)保管理制度以及崗位職責、風險防控、責任追究等配套制度。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場監(jiān)管局）

（四）推進行業(yè)自律管理。積極推動區(qū)內醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，引導和支持社會組織在行業(yè)標準、服務規(guī)范、自律管理、失信懲戒等方面更好發(fā)揮作用。鼓勵行業(yè)協會健全行業(yè)規(guī)范，加強自律建設，制定并落實自律公約，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，促進行業(yè)自我約束，引導依法、合理使用醫(yī)保基金。（責任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)醫(yī)保局、區(qū)民政局）

三、建立健全基金監(jiān)管制度體系

（一）健全并落實監(jiān)督檢查制度。健全和落實日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查等多形式檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，按照全市醫(yī)保基金“雙隨機、一公開”監(jiān)管辦法，落實醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法檢查隨機抽查事項清單，推進隨機抽查檢查對象名錄庫和執(zhí)法檢查人員名錄庫建設。規(guī)范執(zhí)法權限、程序和處罰標準，避免選擇性執(zhí)法、處罰不均衡。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，落實全市購買第三方服務參與醫(yī)保基金監(jiān)管辦法，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財政局、區(qū)市場監(jiān)管局）

（二）完善協議管理制度。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號），落實常態(tài)化、全覆蓋的醫(yī)保結算費用審核制度。加強基本醫(yī)療保險協議管理，簡化優(yōu)化區(qū)內醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協商談判程序，強化對定點醫(yī)藥機構協議履行情況的督促檢查，突出行為規(guī)范、服務質量、費用控制、醫(yī)保基金風險防控考核評價，完善定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理和退出機制。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場監(jiān)管局）

（三）健全智能監(jiān)控制度。按照全市的統一部署，加快推進醫(yī)保標準化和信息化建設，執(zhí)行統一的醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準，加強部門間信息交換與共享，完善醫(yī)保信息系統，實現與全國醫(yī)療保障信息系統互聯互通。加強醫(yī)保基金綜合監(jiān)管系統應用，充分利用人工智能、區(qū)塊鏈、云計算、大數據等新技術，實現對區(qū)內醫(yī)保經辦機構、醫(yī)藥機構、醫(yī)師、參保人員的全流程、全對象、全方位監(jiān)管。加強對定點醫(yī)療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監(jiān)管。針對欺詐騙保行為特點，運用全市藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫、臨床指南等醫(yī)學知識庫和智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控能力。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術應用。推進異地就醫(yī)、購藥即時結算落實，實現結算數據全部上線，將異地就醫(yī)結算數據納入監(jiān)管范圍。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)經濟信息委）

（四）落實舉報獎勵制度。認真執(zhí)行《重慶市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》，進一步暢通投訴舉報渠道，公開舉報電話、郵箱等，規(guī)范落實受理、檢查、處理、反饋等工作機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全。嚴格落實舉報醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為獎勵制度，及時兌現獎勵資金，激勵社會各方積極參與監(jiān)管。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財政局）

（五）建立信用管理制度。落實定點醫(yī)藥機構信息報告制度。建立醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等相關聯。加強和規(guī)范醫(yī)療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理工作，落實醫(yī)保領域欺詐騙保“黑名單”管理制度，將日常監(jiān)督檢查中作出的行政處罰結果錄入全國信用信息共享平臺（重慶），依法依規(guī)實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒，樹立起“守信激勵、失信懲戒”的監(jiān)管導向。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)發(fā)展改革委、區(qū)市場監(jiān)管局）

（六）健全綜合監(jiān)管制度。落實部門間相互配合、協同高效的綜合監(jiān)管制度，推進信息交換共享，健全溝通協調、案件移送、協同執(zhí)法工作機制，推行網格化管理。醫(yī)保部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經辦業(yè)務，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查、執(zhí)業(yè)藥師管理、藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經營行為。審計機關負責加強醫(yī)保基金監(jiān)管相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監(jiān)管職責，持續(xù)關注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關部門查處。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。財政部門負責對醫(yī)保基金的收支、管理情況實施監(jiān)督。有關部門要密切配合，加強溝通，形成監(jiān)管合力。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)公安局、區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)審計局、區(qū)市場監(jiān)管局）

（七）完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)督，實現政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。強化普法教育，增強公眾維護醫(yī)保基金安全意識，加強機構及其從業(yè)人員依法執(zhí)業(yè)教育培訓。建立信息披露制度，醫(yī)保經辦機構定期向社會公告醫(yī)保基金收支情況，公開定點醫(yī)藥機構醫(yī)藥費用、費用結構等信息，主動接受社會監(jiān)督。建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協委員、群眾、醫(yī)藥機構和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督。主動邀請新聞媒體參與相關檢查、明察暗訪等工作，通過廣播電視、報紙、網站及新媒體等權威主流媒體平臺，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)融媒體中心）

（八）落實川渝合作監(jiān)管工作要求。根據全市統一部署，落實川渝兩地醫(yī)保基金監(jiān)管聯動機制，加大涉嫌欺詐騙保重點案件線索信息及案情通報力度，加強醫(yī)保失信跨區(qū)域聯合懲戒力度。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局）

四、完善醫(yī)保基金監(jiān)管保障措施

（一）強化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障。貫徹執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及其配套辦法，規(guī)范監(jiān)管權限、程序和處罰標準等，推進依法行政。建立健全并落實醫(yī)療保障領域行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度。落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規(guī)范運用。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)司法局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場監(jiān)管局）

（二）加強醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設。按照全市醫(yī)保基金監(jiān)管工作要求，持續(xù)推進我區(qū)醫(yī)保監(jiān)管隊伍建設，配齊配強執(zhí)法人員，加強監(jiān)管干部培訓，提升監(jiān)管能力和水平。理順我區(qū)醫(yī)保行政監(jiān)管與經辦協議管理的關系，明確行政監(jiān)管與經辦稽核的職責邊界，加強工作銜接，落實經辦稽核、協議管理、稽查審核等工作責任。加強醫(yī)保經辦機構內部控制管理，強化內部權力制約制衡，定期對經辦機構內控風險進行評估，筑牢醫(yī)保基金監(jiān)管內控防線。加強財政資金保障，通過政府購買服務加強醫(yī)保基金監(jiān)管力量。保障醫(yī)藥機構提供醫(yī)療保障服務所必需的人員、設備和相關設施。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)生健康委）

（三）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。嚴格落實全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋，健全并落實打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任。醫(yī)保部門依法依規(guī)加強行政處罰力度。積極發(fā)揮部門聯動處罰作用，對經醫(yī)保部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)療機構、藥品經營單位和責任人，衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門應依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經營）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力；對欺詐騙保情節(jié)嚴重的單位和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)公安局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)發(fā)展改革委）

（四）統籌推進醫(yī)療保障相關制度改革。持續(xù)推進我區(qū)醫(yī)保支付方式改革，加強醫(yī)保基金預算執(zhí)行管理和風險預警。落實醫(yī)療保障待遇清單管理制度。加強醫(yī)保對醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵約束作用，強化監(jiān)管職責，優(yōu)化醫(yī)保基金監(jiān)管工作基礎。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)生健康委）

（五）協同推進醫(yī)藥服務體系改革。按全市統一部署，有序推進深化醫(yī)藥服務供給側改革。加快推進公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術。堅持招采合一、量價采購，認真落實國市藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購政策。持續(xù)推進以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制落實，推動醫(yī)保支付與招標采購價格聯動。加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高專項治理。（責任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)生健康委）

五、工作要求

（一）加強組織領導。醫(yī)保部門是醫(yī)保基金監(jiān)管的主要負責部門，發(fā)展改革、公安、司法、財政、人力社保、衛(wèi)生健康、審計、稅務、市場監(jiān)管、銀保監(jiān)等部門依法履行相應職責，協同推進改革。各相關責任部門要加強信息交流，實現聯動響應，推進綜合監(jiān)管結果協同運用。?

（二）健全工作機制。建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入區(qū)級目標管理績效考核。各有關責任部門和單位要強化協同配合和責任擔當，積極主動發(fā)現問題，依法依規(guī)嚴肅查處問題，對欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案例。切實落實監(jiān)管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。

（三）加強宣傳引導。各級各部門和相關單位要大力宣傳加強醫(yī)保基金監(jiān)管的重要意義，動員社會各方共同推進監(jiān)管制度體系改革。扎實開展基金監(jiān)管宣傳活動，及時總結推廣有效的監(jiān)管方法和模式。要加強輿論引導，積極回應社會關切，廣泛宣傳先進典型，強化定點醫(yī)藥機構和參保人員法治意識，努力營造改革的良好氛圍。