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重慶市黔江區醫療保障局重慶市黔江區衛生健康委員會關于印發《關于深化城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動工作實施方案的通知》
黔江醫保發〔2021〕19號
重慶市黔江區醫療保障局
重慶市黔江區衛生健康委員會
關于印發《關于深化城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動工作實施方案的通知》
各區縣（自治縣）醫療保障局、衛生健康委，兩江新區社會保障局、社發局，高新區政務服務和社會事務中心、公共服務局，萬盛經開區人力社保局、衛生健康局：
為加快推進城鄉居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者門診用藥保障全覆蓋，進一步減輕“兩病”患者醫療費用負擔，根據《國家醫療保障局國家衛生健康委關于印發深化城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動方案的通知》（醫保函〔2020〕219號），結合前期工作和試點經驗，現就深化“兩病”門診用藥保障和健康管理有關要求通知如下：
一、適用人群
符合中國高血壓、糖尿病防治指南標準，需長期門診用藥的參加城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）的“兩病”患者。包括：納入“兩病”門診用藥保障一類管理的一級高血壓低危組及繼發性高血壓患者（以下簡稱一類管理對象）；納入“兩病”門診用藥保障二類管理的一級高血壓中危組及以上高血壓患者、糖尿病患者（以下簡稱二類管理對象）。
二、診斷管理
（一）診斷機構
診斷機構擴大到我市所有醫保定點醫療機構，取得執業醫師資格的醫生作為診斷醫師。
（二）診斷確定
1．參保人在醫療機構申報或在就醫過程中符合“兩病”診斷標準的，由就診醫療機構在醫保信息系統為其建立“兩病”患者初始電子檔案，并將相關信息推送到醫保“兩病”管理平臺,“兩病”患者在醫保系統中即獲得門診用藥資格。
“兩病”患者原則上不單獨辦理“兩病”就醫憑證，直接憑社會保障卡或電子醫保憑證就醫。對確有必要辦理“兩病”就醫憑證的，也可由診斷機構為其辦理“兩病”就醫憑證。
2．已經獲得我市原城鄉居民“兩病”門診用藥保障資格或居民醫保高血壓、糖尿病特病資格的患者自動成為我市“兩病”用藥保障對象。
3．已經在衛生健康部門實行規范化管理的城鄉居民“兩病”參保人自動成為我市“兩病”用藥保障對象。
三、待遇保障
一類管理對象門診治療范圍為藥品目錄中降血壓、降血糖藥物，二類管理對象門診治療范圍按照居民醫保慢特病政策執行；優先選用集中帶量采購藥品（見附件1），今后國家和我市集中帶量采購藥品變化的按變化后的執行。
“兩病”患者門診用藥通過按項目付費和按人頭付費兩種方式予以保障。
（一）按項目付費。“兩病”患者在我市所有醫保定點醫療機構（含村衛生室或社區衛生服務站）或定點零售藥店發生的符合保障范圍規定的藥品和檢驗檢查費用，不設起付線，按規定的報銷比例、限額報銷后，剩余費用由本人承擔。醫保經辦機構根據醫療機構或定點零售藥店實際發生的醫保范圍內的報銷費用按月撥付。按項目付費的具體支付標準：
1．報銷比例：使用集中帶量采購藥品的（限二級及以下醫療機構），一、二類管理“兩病”患者報銷比例為100%；使用非集中帶量采購藥品的，一類管理患者（限二級及以下醫療機構）報銷比例為60%，二類管理患者報銷比例為一級醫療機構80%、二級醫療機構60%、三級醫療機構40%；“兩病”門診檢查檢驗項目（限二類管理患者）報銷比例為一級醫療機構80%、二級醫療機構60%、三級醫療機構40%。
2．報銷限額：一類管理對象的“兩病”年報銷限額為500元/人·年。二類管理對象的“兩病”年報銷限額為1000元/人·年。同時患有高血壓和糖尿病的報銷限額為1500元/人·年、患有高血壓或糖尿病及其他一種慢性病的報銷限額為1500元/人·年，在此基礎上每增加一個慢性病病種，報銷限額增加200元。“兩病”門診用藥保障報銷限額與居民醫保門診慢性病報銷限額共用。
（二）按人頭付費。居住地或工作地相對固定的“兩病”參保患者，可選擇按人頭付費的保障方式。“兩病”參保患者自愿選擇居住地或工作地一個鄉鎮衛生院或一個社區衛生服務中心作為本人“兩病”門診定點治療機構（見附件2）。定點治療機構負責患者的門診治療服務（包括復診、檢查、供藥），并按規定滿足患者門診治療服務需求。費用由醫保經辦機構與定點治療機構分別按高血壓30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人頭標準按月結算、年終考核清算（當年中途選擇的按實際月份計算）。
四、就醫管理
對選擇按項目付費的患者，將“兩病”用藥保障的治療機構擴大到我市所有醫保定點醫療機構（含村衛生室或社區衛生服務站）。
對選擇按人頭付費的患者，其按人頭付費定點治療機構原則上一個自然年度內不做變更，確因居住地或工作地變化等客觀原因需要調整的，也可變更其按人頭付費定點機構，確保“兩病”門診保障的有效銜接。
具備集中帶量采購藥品供應保障的醫保定點醫療機構或定點藥店實行“雙通道”供藥。“兩病”患者可憑定點醫療機構開具的處方（含電子處方），到能穩定供應集中帶量采購藥品且已聯通醫保“兩病”管理平臺的定點藥店購藥，按規定報銷相關費用。
辦理了跨省異地就醫備案的市外“兩病”患者，在市外異地直接聯網結算的醫保定點醫療機構就醫的，按異地就醫規定執行；在市外異地非直接聯網結算的醫保定點醫療機構就醫，由參保人員先行墊付相關費用，再到參保地醫保經辦機構按本辦法的規定報銷。
“兩病”復診的，經診治醫師處方，可一次性開具不超過12周的用藥量。
五、健康管理
加強“兩病”患者健康管理。基層定點醫療衛生機構落實國家基本公共衛生服務項目中“兩病”管理責任，按照項目管理規范，建立電子健康檔案，開展隨訪和重點指標監測，做好用藥指導和健康促進工作。
加強“兩病”患者信息共享。醫保部門和衛生健康行政部門要加強“兩病”患者信息交換，定期推送“兩病”用藥保障對象和國家基本公共衛生服務項目“兩病”管理患者信息。
為“兩病”患者提供家庭醫生簽約服務。承擔基本公共衛生服務項目的基層醫療衛生機構要將醫保部門“兩病”用藥保障對象納入基本公共衛生服務項目管理，并將其作為家庭醫生簽約服務重點對象，提高簽約率，努力做到應簽盡簽。
區縣域醫共體要建立“兩病”分色分級管理閉環，以“兩病”為切入點，推進醫防融合發展。
六、工作要求
（一）提高認識，加大宣傳培訓力度。各區縣要充分認識做好“兩病”門診用藥保障工作的重要意義，堅決落實黨中央、國務院決策部署和習近平總書記有關“推進疾病治療向健康管理轉變”重要指示精神，積極開展“兩病”危害性和門診用藥政策宣傳，及時開展對定點機構的人員的培訓，盡快實現“兩病”患者全覆蓋，實現早發現、早用藥、早管理。
（二）加強監測、評估和監管。各區縣要做好監測、評估和監管工作。要結合門診統籌政策的實施，及時準確調研，對早期工作中發現的新情況，要及時報告、及時解決，要及時糾正得不到保障和過度保障的問題。
（三）加大“兩病”藥品集中帶量采購和供應保障。各區縣要及時統計本區縣“兩病”藥品需求信息，加大“兩病”藥品帶量采購和使用執行力度。優先采購、使用國家和我市組織集中帶量采購中選藥品，確保采購“兩病”藥品配得齊、開得出、用得上。相關定點醫療機構和藥店要備齊集中帶量采購藥品，各區縣醫保局要加強指導和協調。
（四）加強部門配合。醫保部門要牽頭深入調研，了解“兩病”患者實際保障需求，積極完善醫保待遇政策，切實提高“兩病”患者保障水平，提高基金保障績效。衛生健康行政部門要督促和指導基層醫療衛生機構做好“兩病”患者的基本醫療服務和健康管理工作，加強“兩病”用藥保障患者健康管理績效評價。
（五）加大督導力度。區縣醫保部門要緊緊依靠當地黨委和政府的領導和統籌，將責任壓力層層傳導。市醫保局將對工作不力、成效較差的區縣公開通報。
本通知從發文之日起執行。過去有關政策與本通知規定不一致的，按本通知規定執行。
政策解讀：關于做好城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障和健康管理的通知
附件：1．國家組織藥品集中采購和使用中選“兩病”藥品
2．重慶市“兩病”按人頭付費登記表
重慶市醫療保障局?????????????????重慶市衛生健康委員會?????
2021年3月9日???????
（此件公開發布）
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