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注冊地址

法定代表人

聯(lián)系電話

輻射安全管理負責人

聯(lián)系電話

許可證編號

許可證

有效期至

活動種類和范圍

放射源

□生產(chǎn)

□Ⅰ類 □Ⅱ類 □Ⅲ類 □Ⅳ類 □Ⅴ類

□銷售

□Ⅰ類 □Ⅱ類 □Ⅲ類 □Ⅳ類 □Ⅴ類

□使用

□Ⅰ類 □Ⅱ類 □Ⅲ類 □Ⅳ類 □Ⅴ類

非密封放射性物質(zhì)

工作場所等級

□甲 □乙 □丙

射線裝置

□生產(chǎn)

□Ⅰ類 □Ⅱ類 □Ⅲ類

□銷售

□Ⅰ類 □Ⅱ類 □Ⅲ類

□使用

□Ⅰ類 □Ⅱ類 □Ⅲ類

在用數(shù)量

放射源

Ⅰ類??? 枚? Ⅱ類? 枚??? Ⅲ類? 枚 Ⅳ類? 枚 Ⅴ類? 枚

射線裝置

Ⅰ類? 臺? Ⅱ類? 臺 Ⅲ類? 臺?

是否有新建、改建、擴建的輻射工作場所

□是□否

是否有退役的輻射工作場所

□是□否

核技術(shù)利用新建、改建、擴建和退役項目是否辦理了環(huán)評手續(xù)（編制報告書（表）、填寫登記表備案）

□是□否

編制環(huán)評報告書（表）的核技術(shù)利用新建、改建、擴建和退役項目是否辦理了環(huán)保自主驗收手續(xù)

□是□否

是否根據(jù)變動情況及時申請變更或重新申請《輻射安全許可證》

□是□否

放射源數(shù)量是否與輻射安全許可臺賬登記一致

□是□否

射線裝置數(shù)量是否與輻射安全許可臺賬登記一致

□是□否

非密封放射性物質(zhì)（含放射性藥品）是否辦理轉(zhuǎn)讓審批及備案

□是□否

輻射工作場所電離輻射警示標識是否齊全

□是□否

安全聯(lián)鎖裝置（如門燈、門機等）是否正常

□是□否

是否配備足夠數(shù)量的個人劑量報警儀、便攜式監(jiān)測儀等監(jiān)測儀器

□是□否

是否配備足夠數(shù)量的鉛衣、鉛屏風、個人劑量計等防護用品

□是□否

操作規(guī)程、崗位職責、人員培訓(xùn)、監(jiān)測方案等規(guī)章制度是否制定并及時修訂

□是□否

重要輻射安全與防護制度是否規(guī)范上墻

□是□否

操作規(guī)程、崗位職責、人員培訓(xùn)、監(jiān)測方案等規(guī)章制度是否有效落實

□是□否

輻射工作人員是否有變動

□是□否

總數(shù)??? 人，其中新增? 人，減少? 人。

新增人員是否全部通過輻射安全防護考核

□是□否

新增人員中通過考核? 人。

輻射工作人員輻射安全防護考核是否過期

□是□否

過期???? 人。

輻射安全防護考核過期人員是否重新進行考核

□是□否

輻射工作人員輻射安全防護考核情況是否全部錄入至全國核技術(shù)利用申報系統(tǒng)

□是□否

未錄入申報系統(tǒng)的，需將培訓(xùn)考核情況在評估報告“十二、其他需要補充的內(nèi)容”進行補充。

輻射工作人員是否都佩戴個人劑量計

□是□否

共開展個人劑量監(jiān)測? 人。

輻射工作人員個人劑量結(jié)果是否異常或超過年劑量值管理限值（通常為5mSv/a）

□是□否

是否對輻射工作人員年受照劑量異常或超管理限值情況進行原因調(diào)查及處理

□是□否

個人劑量結(jié)果是否全部錄入至全國核技術(shù)利用申報系統(tǒng)

□是□否

未錄入申報系統(tǒng)的，需把個人劑量監(jiān)測結(jié)果在評估報告“十二、其他需要補充的內(nèi)容”進行補充。

是否定期開展輻射工作場所年度輻射環(huán)境監(jiān)測

□是□否

輻射工作場所監(jiān)測是否超標

□是□否

是否對場所超標情況進行原因調(diào)查及處理

□是□否

本年度是否發(fā)生輻射事故（事件）

□是□否

是否及時上報和處置

□是□否

是否及時修訂了輻射事故應(yīng)急預(yù)案（措施）

□是□否

是否開展了輻射事故應(yīng)急演練

□是□否

報廢射線裝置是否已去功能化

□是□否

放射性廢物是否有效處置

□是□否

是否開展輻射安全隱患自查工作

□是□否

自查發(fā)現(xiàn)的輻射安全隱患問題是否已整改

□是□否

生態(tài)環(huán)境主管部門現(xiàn)場監(jiān)督檢查是否提出整改意見

□是□否

生態(tài)環(huán)境主管部門現(xiàn)場監(jiān)督檢查提出的整改意見是否已整改

□是□否